SCLEROSI SISTEMICA: NUOVE RACCOMANDAZIONI EULAR 2024

"Impiego di farmaci immunosoppressori e antifibrotici per la fibrosi cutanea e polmonare; nuovo target per il trapianto di cellule staminali dopo ciclofosfamide; trattamento combinato all'inizio della PAH e controindicazione agli anticoagulanti."

Il prof. Francesco del Galdo dell'Università di Leeds ha presentato le nuove raccomandazioni EULAR 2023 per il trattamento della sclerosi sistemica (SSc) durante il congresso di Vienna. Le principali novità riguardano l'impiego di farmaci immunosoppressori e antifibrotici per la fibrosi cutanea e polmonare, la ridefinizione della popolazione target per il trapianto di cellule staminali ematopoietiche dopo ciclofosfamide, il trattamento combinato iniziale per l'ipertensione arteriosa polmonare (PAH) e la raccomandazione contro l'uso di anticoagulanti per la PAH. Questo aggiornamento era necessario in quanto le precedenti raccomandazioni, del 2017, si basavano su studi fino al 2014 e non includevano i progressi recenti nell'ambito della ricerca e dei nuovi trattamenti disponibili. La comunità scientifica ha compiuto importanti passi avanti negli ultimi 8 anni, rendendo urgente l'aggiornamento delle linee guida per assicurare un trattamento efficace e aggiornato per i pazienti affetti da SSc.

Cenni sulle modalità di implementazione del documento

La task force incaricata dell'implementazione delle raccomandazioni del 2023 era composta da 28 membri provenienti da 14 Paesi diversi. Questo gruppo includeva 18 reumatologi, 1 metodologo EULAR, 1 rappresentante degli operatori sanitari, 5 borsisti di reumatologia, 1 bibliotecario e 2 rappresentanti dei pazienti. I centri del gruppo EUSTAR sono stati coinvolti nel processo di revisione dei quesiti per la letteratura sulla sclerodermia, con il supporto di un approccio Delphi standardizzato. La revisione della letteratura è stata condotta fino al 30 giugno 2022 e aggiornata manualmente fino a dicembre 2022. Le nuove raccomandazioni EULAR per la gestione della SSc sono state sviluppate utilizzando la metodologia GRADE, un approccio sistematico ampiamente accettato per lo sviluppo delle linee guida internazionali. Per ogni raccomandazione implementata, è stato stabilito un livello di consenso attraverso il voto dei membri della task force. Il documento aggiornato comprende 20 raccomandazioni relative a 8 domini clinici legati ai sintomi e al coinvolgimento d'organo nella sclerodermia. Questi includono tematiche come il fenomeno di Raynaud, le ulcere digitali, l'ipertensione arteriosa polmonare e altre manifestazioni della malattia.

Importanza del continuum terapeutico nella gestione di malattia

Durante il congresso, il prof. Del Galdo ha presentato le raccomandazioni per le prossime pubblicazioni, raggruppando gli interventi in "continuum terapeutici" supportati da evidenze scientifiche. Questi includono sei delle otto diverse manifestazioni cliniche della sclerosi sistemica: fenomeno di Raynaud, ulcere digitali, ipertensione polmonare, manifestazioni muscolo-scheletriche, fibrosi cutanea, malattia polmonare interstiziale (ILD) e crisi gastrointestinali e renali.

Del Galdo ha spiegato che questi "continuum terapeutici" evidenziano un meccanismo patogenetico comune che guida le manifestazioni della malattia. Ad esempio, se un farmaco come il rituximab ha dato risultati positivi sulla pelle e sui polmoni, ciò suggerisce che le cellule B siano coinvolte in queste manifestazioni cliniche. In particolare, Del Galdo ha sottolineato l'importanza del nuovo continuum di immunosoppressione e dei relativi trattamenti per la fibrosi cutanea e polmonare. Le raccomandazioni includono farmaci come il micofenolato, il metotrexato e il rituximab per la fibrosi cutanea, e rituximab, micofenolato, ciclofosfamide e nintedanib per la malattia polmonare interstiziale. Un esempio citato di continuum terapeutico riguarda l'impiego degli inibitori di fosfodiesterasi 5 (PDE5i) nel trattamento di varie manifestazioni della sclerosi sistemica. Queste raccomandazioni rappresentano un'evoluzione rispetto al 2017, quando queste opzioni terapeutiche non erano considerate.

Elenco delle raccomandazioni di trattamento

In attesa della pubblicazione definitiva del documento, forniamo le anticipazioni fornite nel corso della presentazione dell’aggiornamento delle raccomandazioni EULAR sulla SSc al congresso, raggruppate, in base al coinvolgimento d’organo.

Fenomeno di Raynaud

Raccomandazione nr.1
I calcio antagonisti diidropiridinici, come nifedipina orale, dovrebbero essere impiegato come trattamento di prima linea nei pazienti con con fenomeno di Raynaud associato a sclerosi sistemica (RP-SSc)
Livello di evidenza (LoE): 1A; Forza raccomandazione (SoR): A; Livello di consenso (LoA): 8,6 (2,4); % LoA>8: 88%

Raccomandazione nr.2
Anche gli inibitori di PDE5 (PDE5i) dovrebbero essere presi in considerazione per il trattamento di RP-SSc
LoE: 1A; SoR: A; LoA: 8,6 (2,4); % LoA>8: 88

Raccomandazione nr.3
Dopo fallimento della terapia orale, andrebbe presa in considerazione la somministrazione endovena di iloprost nei pazienti con RP-SSc grave
LoE: 1A; SoR: A; LoA: 9 (1,4); % LoA>8: 90

Ipertensione arteriosa polmonare

Raccomandazione nr.4
Dovrebbe essere presa in considerazione la combinazione di PDE5i e di antagonisti del recettore dell’endotelina (ERA) come trattamento di prima linea dell’ipertensione arteriosa polmonare associata alla sclerosi sistemica (SSc-PAH)
LoE: 1A; SoR: A; LoA: 8,1 (2,9); % LoA>8: 80

Raccomandazione nr.5
Dovrebbe essere presa in considerazione la somministrazione di epoprostenolo endovena nel trattamento dei pazienti con SSc e PAH avanzata (classi III e IV)
LoE: 1A; SoR: A; LoA: 7,7 (3,1); % LoA>8: 76

Raccomandazione nr.6
Dovrebbe essere presa in considerazione la somministrazione di altri analoghi o agonisti della prostaciclina nel trattamento della SSc-PAH
LoE: 1B; SoR: B; LoA: 7,7 (3,1); % LoA>8: 76

Raccomandazione nr.7
Può essere preso in considerazione l’impiego di riociguat nel trattamento della SSc-PAH
LoE: 1B; SoR: B; LoA: 8 (2,4); % LoA>8: 76

Raccomandazione nr.8
Si sconsiglia l’impiego di anticoagulanti (warfarina) per il trattamento della SSc-PAH
LoE: 2A; SoR: C; LoA: 8,2 (2,1); % LoA>8: 68

Fibrosi cutanea

Raccomandazione nr.9
Dovrebbero essere presi in considerazione per il trattamento della fibrosi cutanea associata a SSc: metotressato (1B), mofetil micofenolato (MMF) (1B) e/o rituximab
LoE: 1A-B; SoR: A/B; LoA: 7,6 (3,2); % LoA>8: 72

Raccomandazione nr.10
Potrebbe essere preso in considerazione l’impiego di tocilizumab nel trattamento della fibrosi cutanea in pazienti con SSc diffusa cutanea infiammatoria all’esordio
LoE: 1B; SoR: C; LoA: 7,2 (2,1); % LoA>8: 60

Interstiziopatia polmonare

Raccomandazione nr.11
Dovrebbe essere preso in considerazione l’impiego di MMF (1A), ciclofosfamide (1A) o rituximab nel trattamento dell’interstiziopatia polmonare associata a SSc (SSc-ILD)
LoE: 1A; SoR: A; LoA: 8,1 (2,8); % LoA>8: 88

Raccomandazione nr.12
Dovrebbe essere preso in considerazione l’impiego di nintedanib da solo o in combinazione con MMF nel trattamento della SSc-ILD
LoE: 1A; SoR: A; LoA: 8,5 (2,5); % LoA>8: 84

Raccomandazione nr.13
Dovrebbe essere preso in considerazione l’impiego di tocilizumab nel trattamento della SSc-ILD
LoE: 1B; SoR: B; LoA: 7,8 (2,8); % LoA>8: 76

Crisi renale

Raccomandazione nr.14
Gli ACE inibitori potrebbero essere utilizzati immediatamente alla diagnosi di crisi renale sclerodermica
LoE: 4; SoR: C; LoA: 8,4 (2,6); % LoA>8: 84

Raccomandazione nr.15
I pazienti con SSc trattati con glucocorticoidi dovrebbero essere sottoposti a monitoraggio regolare della pressione per individuare la presenza di crisi renale sclerodermica
LoE: 3; SoR: C; LoA: 7,9 (3,1); % LoA>8: 84

Interessamento gastrointestinale

Raccomandazione nr.16
Dovrebbe essere preso in considerazione l’impiego di inibitori di pompa protonica (PPI) per il trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) associata a SSc e la prevenzione delle ulcere esofagee
LoE: 3; SoR: B; LoA: 8,3 (2,5); % LoA>8: 84

Raccomandazione nr.17
Dovrebbe essere preso in considerazione l’impiego di farmaci procinetici per il trattamento dei disturbi della motilità GI sintomatici associati alla SSc
LoE: 1b; SoR: C; LoA: 8 (2,3); % LoA>8: 72

Raccomandazione nr.18
Dovrebbe essere presa in considerazione la “rotazione” d’impiego degli antibiotici per il trattamento dei casi di sovracrescita dei batteri dell’intestino tenue
LoE: 2b; SoR: D; LoA: 7,3 (2,7); % LoA>8: 60

Interessamento muscoloscheletrico

Raccomandazione nr.19
Dovrebbe essere preso in considerazione l’impiego di metotressato nel trattamento dei pazienti con SSc e interessamento muscoloscheletrico
LoE: 2b; SoR: D; LoA: 7,8 (2,7); % LoA>8: 80

Prognosi sfavorevole

Raccomandazione nr.20
Potrebbe essere preso in considerazione il ricorso a trattamento immunosoppressivo ad intensità elevata (comprendente, di solito, ciclofosfamide) da trapianto autologo di cellule staminali nella terapia di pazienti selezionati con dcSSc e prognosi sfavorevole, in assenza di coinvolgimento cardiorespiratorio.
LoE: 1a; SoR: A; LoA: 7,8 (2,5); % LoA>8: 68

Take home message

• L’update 2023 delle raccomandazioni EULAR per il trattamento della sclerosi sistemica include per la prima volta delle terapie mirate sintetiche e biologiche in grado di modificare il decorso di malattia per le principali manifestazioni fibrotiche della malattia;
  
• Sono ora disponibili nuove evidenze solide a disposizione del clinico per gestire al meglio i pazienti affetti da questa condizione clinica potenzialmente letale;
  
• I pattern di raccomandazioni simili in differenti manifestazioni d’organo riflettono la comprensione di pathway patogenetici comuni;
  
• Gli interventi terapeutici guidati dall’immunità restano per ora confinati alla fibrosi cutanea e polmonare e dovrebbero essere valutati anche in altre manifestazioni di malattia;
  
• Per quanto, ad oggi, manchi ancora un farmaco modificante la malattia o una strategia per un approccio completo adatto a tutti i pazienti affetti da SSc, dal 2017 sono stati compiuti numerosi progressi. Nuove e solide evidenze sono ora a disposizione dei medici per gestire meglio i pazienti affetti da questa patologia potenzialmente letale.

Reumatologia dal web - Rielaborazione testo tratto da pharmastar.it - Giugno 2024