MALATTIE REUMATICHE - RELAZIONE TRA FIBROMIALGIA E MICROBIOTA INTESTINALE.

Aggiornamento Maggio 2020:



Caratteristiche del soggetto fibromialgico 

      ■ disistima di se stesso

      ■ proviene da una famiglia con problemi sociali o alcolismo

      ■ in adolescenza disturbi dell'alimentazione, attacchi di panico

      ■ è sovrappeso

      ■ ha spesso irregolarità mestruali o ipotiroidismo

      ■ fa poca attività fisica

      ■ ha poche relazioni sociali

Cause:

 La causa principale della fibromialgia non è ancora nota. Il dolore muscolare è conseguenza dello stress ossidativo e dello stato infiammatorio. La carenza dei neurotrasmettitori amplifica la percezione del dolore a livello del midollo spinale e del cervello. In pratica si scambia uno stimolo non doloroso per uno doloroso (Allodinia) oppure uno stimolo doloroso modesto viene sentito come molto doloroso (Iperalgesia).

Non è chiaro se la presenza di ansia e depressione siano la causa o l’effetto della fibromialgia. Ecco alcune delle cause più accreditate nel determinare un’amplificata risposta al dolore:

      ■ Deficit dei neurotrasmettitori serotonina, domamina, triptofano

      ■ Neuropatia delle Fibre C

      ■ Disreattività a carico del Sistema Nervoso Vegetativo

      ■  Stress Ossidativo

Deficit dei neurotrasmettitori:

 Il deficit della serotonina, amplifica la risposta ad uno stimolo meccanico con aumento della contrattura muscolare. Il deficit di serotonina altera sia l’umore sia il ritmo sonno-veglia. L’aumento della “sostanza P”, anche più di 3 volte rispetto al normale, segue al deficit di serotonina. Questo comporta un aumento della percezione e del mantenimento del dolore.

Neuropatia delle Fibre C:

 Le fibre C sono dei nervi localizzati a livello di cute e muscoli. Il loro ruolo e di trasmettere gli stimoli dolorosi dei recettori (nocicettori) alle corna posteriori del midollo. Dal midollo si dipartono i fasci nervosi che trasmetteranno il dolore al cervello (talamo) per essere interpretato e compreso dalla corteccia cerebrale. La neuropatia a carico di queste fibre fa sì che il dolore venga amplificato. Bruciore alle gambe o parestesie sono i segni della neuropatia.

Disreattività a carico del Sistema Nervoso Vegetativo:

 L’alterata interpretazione del dolore a livello del talamo fa sì che si liberino dei mediatori che stimolano il Sistema Nervoso Vegetativo. Segue vasocostrizione dei capillari muscolari, ipoafflusso di ossigeno e sangue. Conseguenze cliniche: dolore, stanchezza e sofferenza muscolare.

Stress Ossidativo:

 In seguito all’aumento dei radicali liberi (inquinamento ambientale, tossici, coloranti alimentari, stress, alimentazione scorretta) si accumulano nei mitocondri muscolari (organuli cellulari produttori di energia) delle tossine che bloccano la cessione di energia. Le fibre muscolari si caricano di lipofuscina (sostanza espressione di danno muscolare) con perdita della consistenza e della forza muscolare.

 Sintomi:

      ■ Dolore muscolare con rigidità mattutina diffusa simmetricamente

      ■ Stanchezza spesso accompagnata da cefalea

      ■ Disturbi del sonno (fase 4.a) con risvegli continui

      ■ Disturbi dell’ansia o dell’umore (depressione)

      ■ Gambe senza riposo con irrequietezza notturna (parestesie, formicolii)

      ■ Colon Irritabile (nel 40%) con diarrea, flaturenza, coliche

      ■ Un 20% dei soggetti presenta intolleranze alimentari. Un 11% è affetto da celiachia

Sintomi accomunati dalla stanchezza:

Nei soggetti con stanchezza è necessario escludere altre patologie apparentate:

      ■ Sindrome da fatica cronica (CFS): stanchezza, insonnia, faringite, linfoadenite, problemi cognitivi e stordimento

      ■ Sindrome da multi-sensibilità chimica (MCS): stanchezza da ipersensibilità chimica ambientale

      ■ Pregresse infezioni da mononucleosi o epatite C

      ■ Assunzione di farmaci che possono dare miopatia (statine)

 Diagnosi:

La diagnosi di fibromialgia deve rispettare i criteri diagnostici del 2010 dell’American College of Rheumatology (ACR).

Devono essere dolenti almeno 11 dei 18 “tender points”: sono i punti tendino-muscolari dolenti a livello cervico-dorso-lombare.

Sintomi comuni associati:

      ■ Affaticamento

      ■ Disturbi del sonno

      ■ Problemi cognitivi

Accertamenti:

Sono normali. Compito del medico escludere altre patologie reumatiche che potrebbero essere associate.

 Microbiota Intestinale:

 L’intestino è sempre stato un organo di cui l’uomo si è spesso disinteressato. All’interno di esso c’è una vasta popolazione, il Microbiota, rappresentato da 100 miliardi di microrganismi, batteri, virus, miceti. Il microbiota occupa le cavità interne di bocca, bronchi, apparato gastroenterico, vagina. Ciò che diversifica il microbiota è il suo patrimonio genetico detto Microbioma. Il parto per via naturale, l’allattamento al seno, sono fattori predittivi positivi per la salute del neonato.

 Le funzioni del microbiota:

      ■ Regolazione dell’alvo

      ■ Assorbimento di Vitamine e Minerali

      ■ Digestione delle fibre alimentari in acidi grassi a catena corta (SCFA)

      ■ Influenza il nostro cervello e il comportamento

Intestino secondo cervello ed infiammazione:

 Se l’intestino e la flora batterica sono in equilibrio (Eubiosi), dalle cellule enterocromaffini intestinali, saranno prodotti gli ormoni del benessere psichico, dell’umore:

      ■ Serotonina, Dopamina, GABA

In caso di Disbiosi la virulentazione di alcuni microrganismi provoca una reazione infiammatoria a livello della mucosa intestinale con aumento delle citochine infiammatorie (IL-6). Conseguenze:

Aumento del rischio di Infiammazioni cerebrali e malattie neurodegenerative come:

      ■ Sclerosi Multipla

      ■ Morbo di Parkinson

Infiammazione intestinale (Leaky Gut). Ecco i sintomi clinici della Leaky Gut:

          ■ diarrea

          ■ sindrome del colon irritabile

          ■ malattie infiammatorie dell’intestino

          ■ patologie epatiche

          ■ allergie

          ■ intolleranze

          ■ obesità

          ■ diabete

Correlazione Intolleranze alimentari e diagnosi

Oltre il 40% dei pazienti con Fibromialgia lamentano disturbi Gastroenterici con colon irritabile, flatulenze, diarrea. Oltre il 20% di questi pazienti presenta intolleranza a glutine, lieviti e lattosio. Un altro 11% è stato scoperto essere affetto da Celiachia.

Per diagnosticare l’Infiammazione da cibo (ex intolleranza alimentare) bisognerà ricercare le proteine infiammatorie. Esse si chiamano:

      ■ BAFF: anticorpi di solito aumentati come reazione del sistema immunitario intestinale

      ■ PAF: secrete dalle piastrine circolanti sono espressione di una infiammazione sistemica. Esprimono il grado infiammatorio a livello dei distretti coinvolti.

Nei soggetti con grado elevato d’intolleranza si possono trovare valori alterati a carico di:

      ■ insulina (insulinoresistenza da carboidrati raffinati)

      ■ adipochine (attivatori dell’infiammazione generale)

      ■ autoanticorpi (se si associa una patologia autoimmunitaria, spesso reumatica).

Si esegue a scopo diagnostico un test ambulatoriale previo prelievo dal polpastrello di un dito.

Ci sono vantaggi da una dieta senza glutine, lieviti e lattosio?

L’argomento è certamento molto dibattuto. Io potrei portare la mia esperienza decennale ma preferisco che a parlare siano gli studi pubblicati e alla cui fonte si rimanda:

La dieta Gluten-free ha evidenziato nei soggetti con Fibromialgia e ipersensibilità al glutine un miglioramento della sintomatologia astenica e della sindrome del colon irritabile. Ci sono stati anche casi di remissione di malattia, come in questo lavoro di Castro e Villa.

Ma anche la psiche intesa come stato d’ansia, depressione, se ne giova con un microbiota sano. Ecco il lavoro di Cryan J, Dinan: l'impatto del microbiota intestinale sul cervello e sul comportamento Nat Rev Neurosci., 13 (10): 701-12, 2012

La correzione dell’intolleranza al lattosio riduce l’intensità del dolore. Ecco il lavoro:

Ann Rheum Dis. 2004 Apr;63(4):450-2. - A link between irritable bowel syndrome and fibromyalgia may be related to findings on lactulose breath testing. - Pimentel M1, Wallace D, Hallegua D, Chow E, Kong Y, Park S, Lin HC.

Benefici da una dieta senza lieviti:

L’abuso di lieviti espone al rischio di Candidosi. Bisogna anche correggere i fattori predosponenti:

      ■ Abuso di antibiotici

      ■ Alcolismo

      ■ Immunodeficienze

 Disbiosi e Artrite Reumatoide:

 Uno studio recente ha mostrato che il 75% dei pazienti con AR e il 37,5% dei pazienti con artrite psoriasica, avevano una disbiosi con aumento della Prevotella copri. L’aumento della Prevotella Copri intestinale accresce l’incidenza dell’Artrite Reumatoide (75%) e dell’Artrite Psoriasica (37,5%). (Donghyun K., 2016).

 Disbiosi e trattamento con pre e probiotici:

Se la salute dipende dall’intestino, come ormai è certo, è allora necessario sapere come riportare alla normalità (eubiosi) un intestino disbiotico. Si interverrà su:

      ■ Stile di vita

      ■ Alimentazione ricca di fibre idrosolubili

Per riequilibrare l’ambiente intestinale dobbiamo ricorrere ai:

      ■ Prebiotici

      ■ Probiotici

      ■ Simbiotici

 Vediamo nel dettaglio cosa sono e come intervenire.

I Prebiotici:

Sono fibre idrosolubili non digeribili presenti nella frutta e nella verdura, neccessari al nutrimento dei probiotici. La dose giornaliera non dovrebbe essere inferiore ai 10 g.

Sono 5 categorie biochimiche:

      ■ Fructani: carciofi, asparagi, broccoli, cavolo, finocchi, cicoria, radicchio, cipolle, crauti, legumi, mele, pesche. Grano, segale, orzo.

      ■ Oligofruttosaccaridi: ricchi di inulina la cui fonte si trova nella cicoria, topinambur, carciofi, banane, porri, asparagi.

      ■ Lattitolo: deriva dallo zucchero del latte. Ad alte dosi è lassativo.

      ■ Lattulosio: composto da lattosio e fruttosio per stipsi.

      ■ Oligosaccaridi: soia.

I Probiotici:

 Sono microrganismi vivi ed attivi che si moltiplicano nell’intestino. Ecco quali sono quelli di cui abbiamo bisogno:

      ■ Lactobacilli (L. acidophilus, paracasei, lactis, rhamnosus).

      ■ Bifidobatteri (Breve, Bifidum, Enterolactis).

      ■ Lieviti (Saccharomyces.Bifidum).

Nello yogurt e nel Kefir sono presenti dei probiotici ma la maggior parte, attraversando lo stomaco, è disattivata per cui la concentrazione residua è insufficiente.

 I Simbiotici:

 E’ un’associazione di prebiotici con probiotici e sono indicati per:

      ■ Intolleranza al lattosio.

      ■ Deficit assorbimento (calcio, ferro e magnesio).

      ■ Disturbi della motilità intestinale, diarrea.

      ■ Prevenzione infiammazioni intestinali.

Fattori di rischio:

 Uno studio dell'Università del New Jersey a Newark Medical School di Raffaello, ha dimostrato che la fibromialgia è più frequente in famiglie con soggetti affetti da ansia-depressione, attacchi di panico. Spesso lo stesso soggetto in adolescenza ha avuto problemi disturbi alimentari. Lo stress gioca un ruolo scatenante nella sindrome dolorosa così come il cambio delle stagioni, la fase premestruale.

Quando rivolgersi al medico:

 Nel sospetto di Fibromialgia bisognerà rivolgersi al medico. Ma quale? Il medico può essere anche il proprio Medico di Medicina Generale. Tra gli specialisti il reumatologo è quello più indicato perché la presenza del dolore spinge il paziente a consultarlo. Ma lo specialista per la Fibromialgia deve essere anche un medico internista visto che nella fibromialgia sono presenti altre sindromi cliniche che bisogna essere in grado di riconoscere e curare. Deve essere un professionista attento, che abbia predisposizione all'ascolto, che si faccia carico nel tempo a programmare la gestione dei problemi clinici del paziente.

 Si può sospettare la Fibromialgia?:

Allo scopo c’è un Test, proposto dal reumatologo dr. S. Stisi al convegno Eular del 2010, che è molto attendibile. Ecco le domande a cui bisogna rispondere:

      ■ Al mattino sei più stanco?

      ■ Hai dolori dappertutto?

      ■ Ti stanchi al minimo sforzo?

      ■ Soffri di gastrite o colon irritabile?

      ■ Hai spesso cefalea o vertigini?

      ■ Hai insonnia?

Terapia e trattamento:

 Prima di ogni terapia non va dimenticata la corretta e chiara informazione della malattia. Nel dettaglio il programma terapeutico:

      ■ Terapia farmacologica.

      ■ Riabilitazione fisica.

      ■ Approccio psicologico comportamentale.

Farmaci:

      ■ Antidolorifici: Paracetamolo, Tramadololo.

      ■ Miorilassanti: Ciclobenzaprina, Tizanidina.

      ■ Sonniferi: Alprazolam, Melatonina.

      ■ Tranquillanti: Escitalopram.

      ■ Anti-SSRI (approvati dalla FDA): Citalopram, Milnacipran:

      ■ Antiepilettico (approvato dalla FDA): Pregabalin:

Integratori:

      ■ Antiossidanti: Vitamina C, 5 – 1 g al giorno, e Acido Alfa-lipoico, 25 - 50 mg due volte al dì. La vitamina "C" è un prezioso antiossidante, protegge dall'attacco dei radicali liberi che risultano aumentati nei pazienti FM (secondo uno studio pubblicato nel Journal of Rheumatology).

      ■ Stanchezza: Coenzima Q10.

      ■ Muscolotrofico: L-carnitina.

      ■ Supporto mentale: Omega3, Mg, Samyr, PEA.

      ■ Insonnia: Melatonina 0,5-3 mg, una volta al dì prima di dormire. Può essere un’alternativa all’Alprazolam.

      ■ Vitamina D: Migliora l’astenia e dolore. Si ritiene che la ci sia un aumento della sintesi dell'ormone paratiroideo (PTH) in seguito all’ipocalcemia presente.

Terapie Alternative:

      ■ Training muscolare, Shiatsu, Stretching.

      ■ Terapia comportamentale cognitiva.

      ■ Corsi di Mindfullness.

      ■ Esercizi in acqua, Balneoterapia, Attività fisica.

      ■ Agopuntura, Omeopatia (Actaea R., Rhus Tox.).

      ■ Tecniche di rilassamento: Yoga e Tai Chi.

      ■ Attività fisica di gruppo (Nordic Walking) si è dimostrata utile nel migliorare il tono muscolare e ridurre il dolore.

I benefici della Dieta a Zona nel paziente fibromialgico:

Il paziente fibromialgico ha stanchezza, attenzione e concentrazioni ridotte, umore deflesso, insonnia, è sedentario. L’alimentazione a Zona del dr B. Sears si è dimostrata efficace nel contrastare bene la maggior parte di questi disturbi. Infatti i pazienti beneficiano soprattutto su:

      ■ Recupero graduale dell’energia psico-fisica.

      ■ Riduzione del sovrappeso.

      ■ Correzione della sindrome del colon irritabile.

In breve il metodo a Zona è composto da:

      ■ 5 pasti: 3 principali + 2 spuntini.

La distribuzione delle calorie ai pasti deve essere così rappresentata:

      ■  Carboidrati 40% (a basso indice glicemico).

      ■ Proteine 30% (carni magre).

      ■ Grassi 30% (polinsaturi, omega-3).

 Perché La Zona dà energia:

      ■ Migliora il rapporto tra glicemia e insulina.

      ■ Mancano i picchi glicemici e quindi non c’è l’ipoglicemia reattiva che si accompagna a stanchezza e sonnolenza.

      ■ Aumento dell’energia grazie alla «calma insulinica».

 Conclusioni:

L’approccio terapeutico deve essere a più livelli:

      ■ Farmacologico convenzionale e non convenzionale.

      ■ Educazionale informando il paziente correttamente.

      ■ Cognitivo – comportamentale (Mindfulness).

      ■ Scegliere attività rilassanti (film, lettura, musica, viaggi, socializzazione, training autogeno).

      ■ Alimentazione equilibrata.

      ■ Escludere l’intolleranza ai cibi.

      ■ Esercizio fisico.

Bibliografia

      ■ Stisi, C. Venditti, R. Murgia et al. A simple anamnestic test can help us to diagnose fibromyalgia? Annual European Congress of Rheumatology-EULAR 2010. Rome, 16-19 June 2010.

      ■ “Effects of vitamin D on patients with fibromyalgia syndrome: A randomized placebo-controlled trial,” by Florian Wepner; Raphael Scheuer; Birgit Wieser; Peter Machacek; Elisabeth PielerBruha; Heide S Cross; Julia Hahne; Martin Friedrich (DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.pain.2013.10.002). It appears in PAIN, Volume 155, Issue 2 (February 2014).

      ■ BMC Gastroenterol. 2013; 13: 157. Published online 2013 Nov 9. doi: 1186/1471-230X-13-157. PMCID: PMC3835396 - Clinical impact of a gluten-free diet on health-related quality of life in seven fibromyalgia syndrome patients with associated celiac disease. Luis Rodrigo,corresponding author1 Ignacio Blanco, 2 Julio Bobes,3 and Frederick J de Serres.

      ■ Rheumatol Int. 2014; 34(11): 1607–1612. Published online 2014 Apr 12. doi: 1007/s00296-014-2990-6. - Fibromyalgia and non-celiac gluten sensitivity: a description with remission of fibromyalgia. Carlos Isasi,corresponding author Isabel Colmenero, Fernando Casco, Eva Tejerina, Natalia Fernandez, José I. Serrano-Vela, Maria J. Castro, and Luis F. Villa.

      ■ Nat Rev Neurosci. 2012 Oct;13(10):701-12. doi: 10.1038/nrn3346. Epub 2012 Sep 12.Mind-altering microorganisms: the impact of the gut microbiota on brain and behaviour.Cryan JF1, Dinan TG.

      ■ Ann Rheum Dis. 2004 Apr;63(4):450-2. - A link between irritable bowel syndrome and fibromyalgia may be related to findings on lactulose breath testing. - Pimentel M1, Wallace D, Hallegua D, Chow E, Kong Y, Park S, Lin HC. Autoimmune Dis. 2014; 2014: 152428. Published online 2014 May 13. doi: 1155/2014/152428 Autoimmunity and the Gut. Andrew W. Campbell.

Alimentazione - Dr. Giuseppe Bova Reumatologo Nutrizionista - Benacus Lab - Desenzano del Garda (BS)