MALATTIE REUMATICHE: SI CERCA IL MODO DI RIDURRE I GLUCOCORTICOIDI
"I glucocorticoidi, sebbene siano farmaci datati, rimangono ampiamente usati. Tuttavia, si cerca di ridurne dosaggi e durata per limitare i rischi per la salute, in attesa di nuovi farmaci che possano sostituirli."
Nonostante la loro lunga storia, i glucocorticoidi continuano a rivestire un'importanza fondamentale nella terapia di molte patologie, inclusa l'artrite reumatoide, senza che siano stati ancora sostituiti da alternative più moderne. Josef Smolen, reumatologo e professore emerito alla Medical University of Vienna, ha sottolineato che a basse dosi questi farmaci mostrano notevoli proprietà antinfiammatorie e antidistruttive. Tuttavia, continua a esserci una mancanza di chiarezza sui meccanismi che separano la loro efficacia dagli effetti tossici, un aspetto che potrebbe rivelarsi cruciale per lo sviluppo di nuove opzioni terapeutiche.
Le opinioni tra i clinici variano riguardo alla tossicità e al dosaggio dei glucocorticoidi, così come sull'opportunità di adottare un trattamento a lungo termine a basse dosi. Anche se si stanno investigando terapie alternative, la ricerca è ancora all'inizio e i risultati non sono immediatamente disponibili. Frank Buttgereit, professore di reumatologia alla Charité - Universitätsmedizin di Berlino, ha evidenziato che, nonostante l'uso persistente di glucocorticoidi in molti pazienti, è importante che i medici cerchino di limitare il loro impiego quando possibile. Attualmente, fino al 60% dei pazienti con artrite reumatoide nei registri clinici è in trattamento con glucocorticoidi, e coloro che presentano forme precoci o avanzate della malattia partecipano frequentemente a studi clinici randomizzati.
Una parte significativa dell'uso diffuso di questi farmaci può essere attribuita a una prescrizione eccessiva da parte di medici che non sono specialisti in reumatologia, i quali potrebbero non avere accesso alle più recenti opzioni terapeutiche biologiche o ai farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD). Giovanni Adami, reumatologo dell'Università di Verona, ha confermato che è comune vedere pazienti che fanno uso di glucocorticoidi per anni, mantenendo un regime terapeutico cronico.
Ridurre al minimo l'uso di glucocorticoidi o interrompere la terapia
I glucocorticoidi sono stati correlati a numerosi effetti indesiderati, tra cui la sindrome di Cushing, l'ipertensione, le malattie cardiovascolari, l'osteoporosi, la miopatia, l'ulcera peptica, l'insufficienza surrenalica, le infezioni, disturbi dell'umore, problematiche oculari come la cataratta, disturbi dermatologici, necrosi mestruale settica e pancreatite. La quantità di farmaco assunta gioca un ruolo cruciale: alcune ricerche hanno dimostrato che dosi cumulative superiori a 1.000 o 1.100 mg incrementano i rischi associati. Come evidenziato da Smolen, è fondamentale considerare che una malattia molto attiva comporta un aumento del rischio di mortalità, perciò è necessario trovare un equilibrio tra i bisogni terapeutici e i potenziali eventi avversi, in particolare nei paesi con minori risorse in termini di accesso alle cure moderne rispetto alle nazioni occidentali più avanzate.
Le associazioni reumatologiche concordano nell'affermare che i medici dovrebbero limitare l'impiego di glucocorticoidi o considerare la possibile interruzione della terapia. L'American College of Rheumatology sconsiglia il loro uso come trattamento iniziale per l'artrite reumatoide, raccomandando l'impiego per periodi inferiori a 3 mesi, con una graduale riduzione fino alla sospensione e utilizzando la dose più bassa possibile, come sottolineato da Adami. La raccomandazione dell'EULAR consente una dose ridotta, dando ai dottori maggiore libertà nel decidere come gestire la terapia con glucocorticoidi. Per il lupus eritematoso sistemico, una task force EULAR ha stabilito che la tipologia e la gravità del coinvolgimento degli organi dovrebbero guidare la determinazione della dose, puntando a mantenerla a lungo termine entro i 5 mg al giorno, oppure a sospenderne l'uso.
Molti professionisti della salute considerano che dosi molto basse, comprese tra 2 e 4 mg al giorno, rappresentino una strategia terapeutica praticabile per l'artrite reumatoide. Un uso medio giornaliero inferiore a 5 mg è visto come sostenibile per periodi prolungati con un rischio relativamente contenuto, come dimostrano alcuni studi, tra cui GLORIA e SEMIRA per l'artrite reumatoide e LoVAS e PEXIVAS per la vasculite associata ad anticorpi citoplasmatici antineutrofili. Secondo Joan Merrill, professoressa presso l'Arthritis and Clinical Immunology Research Program dell'Università di Oklahoma, "i glucocorticoidi a basso dosaggio presentano una tossicità inferiore rispetto alle dosi elevate". "Possono comportare un aumento di peso minore, meno casi di acne e un rischio ridotto di effetti collaterali pericolosi e più lentin per gli organi. È possibile gestire il lupus per anni con glucocorticoidi costanti a basso dosaggio. Tuttavia, è importante notare che, sebbene siano efficaci nel lungo termine, nel corso degli anni potrebbe comunque verificarsi un certo grado di danno."
Riduzione graduale nelle diverse patologie
I reumatologi stanno attivamente esplorando strategie per una graduale riduzione dell'uso di glucocorticoidi, cercando soluzioni personalizzate a seconda delle condizioni cliniche dei pazienti. Buttgereit ha osservato che gli attuali protocolli terapeutici per l'artrite reumatoide potrebbero risultare inadeguati se non contemplano l'impiego di dosi molto basse di glucocorticoidi. Ha domandato: «Perché non considerare una combinazione terapeutica che preveda l'uso di metotrexato insieme a un inibitore JAK o a un farmaco biologico, affiancata da una dose di glucocorticoidi inferiore a 5 mg/die?». In risposta, Adami ha espresso la sua preferenza per evitare i glucocorticoidi in caso di attività di malattia moderata, secondo il punteggio DAS28, e nel caso in cui il punteggio del dolore non superi 7 sulla scala analogica visiva. Ha però aggiunto: «Anche nei pazienti con forme più severe della malattia, cercherei di limitare l'uso dei glucocorticoidi a un periodo massimo di tre mesi. Di solito, li prescrivo per un mese e poi li riduco rapidamente fino a sospenderli completamente». Ha inoltre sottolineato l'importanza di fornire ai pazienti una strategia di trattamento mirata, avvalendosi di DMARD sintetici convenzionali e, se necessario, di farmaci biologici. Adami ha sottolineato che i pazienti con artrite reumatoide difficile da trattare, che necessitano di glucocorticoidi a lungo termine, richiedono particolare attenzione, evidenziando l'importanza di proteggere la salute delle ossa attraverso farmaci anti-osteoporosi. Ha notato che gli inibitori di KAK possono facilitare la sospensione degli steroidi, soprattutto nei pazienti con dolore persistente, suggerendo quindi una possibile modifica terapeutica.
Per quanto concerne la polimialgia reumatica, Robert Spiera, direttore del programma Scleroderma and Vasculitis presso l'Hospital for Special Surgery di New York City, ha indicato che la maggior parte dei medici cercherà di ridurre gradualmente i glucocorticoidi nell'arco di circa 52 settimane, seguendo le linee guida ACR/EULAR. Spiera ha altresì dichiarato di tendere a realizzare una diminuzione più rapida, cercando di sospendere i glucocorticoidi in un periodo di 4-6 mesi, pur riconoscendo che in numerosi casi si potranno avere riacutizzazioni, necessitando quindi di un eventuale aumento della dose. Sebastian Sattui, professore associato di medicina e direttore del Vasculitis Center presso la University of Pittsburgh School of Medicine, ha confermato che minimizzare l'impiego di glucocorticoidi deve essere un obiettivo da perseguire per ogni paziente, sottolineando l'importanza di considerare il rischio di tossicità e di valutare le comorbilità cardiometaboliche, le patologie immunologiche e il rischio di infezioni. Ha anche avvertito che attenersi rigidamente a un protocollo specifico di riduzione potrebbe non essere praticabile per tutti, dato che le caratteristiche della malattia e la resa terapeutica variano da paziente a paziente.
Reumatologia dal web - Rielaborazione testo tratto da pharmastar.it - Agosto 2024
