MALATTIA DI STILL - ARTRITE IDIOPATICA GIOVANILE
La malattia di Still è una malattia reumatica, che colpisce bambini e adulti. A seconda dell’età di insorgenza, la si chiama artrite idiopatica giovanile sistemica (SJIA, la forma pediatrica) o malattia di Still dell’adulto (AOSD).
Quali sono i sintomi?
La sintomatologia di questa patologia si manifesta con febbre alta, eruzioni cutanee, dolori articolari e al torace, affanno, mal di gola (più tipico nella forma dell’adulto), ingrossamento dei linfonodi, anomalie del metabolismo epatico, aumento patologico dei globuli bianchi presenti nel sangue.
Quali sono le cause?
La malattia di Still è di origine poligenica e molti fattori concorrono a scatenarla. Tuttavia le cause precise all’origine della malattia sono ancora ignote.
La diagnosi
Poiché altre patologie (in particolare infezioni o malattie neoplastiche) possono avere sintomi simili a quelli della malattia di Still, la diagnosi è innanzi tutto una “diagnosi di esclusione”. Ovvero, è confermata soltanto se le altre possibili patologie sono state definitivamente eliminate dal medico dopo l’anamnesi e l’esame obiettivo. L'evoluzione della malattia è difficile da predire; può essere limitata a un breve periodo o ripresentarsi per mesi o anni, anche con erosioni articolari per un paziente su tre, una condizione che rende particolarmente difficile la vita di tutti i giorni.
Il trattamento
I farmaci più usati sono gli antinfiammatori non steroidei, che possono essere utilizzati anche quando la diagnosi non è ancora certa. Per controllare l'evoluzione della malattia si fa spesso ricorso anche a una terapia a base di corticosteroidi, che tuttavia possono provocare gravi effetti collaterali se utilizzati a dosi elevate per lunghi periodi. Nei casi più gravi e persistenti si può fare ricorso ai farmaci biologici, che si sono dimostrati efficaci nel controllo della malattia, anche a lungo termine.
La malattia di Still nel bambino
L'artrite idiopatica giovanile sistemica, anche chiamata Malattia di Still nel bambino, è una patologia infiammatoria sistemica che ha una causa sconosciuta. “Si tratta di una malattia rara che colpisce ogni anno un bambino ogni 10.000-20.000, in tutta l’età pediatrica, ovvero da 1 a 16 anni” afferma il prof. Angelo Ravelli, Direttore Scientifico dell’Irccs Istituto Gaslini di Genova e presidente della Società Europea di Reumatologia Pediatrica (PRES).
I sintomi
I sintomi sono sostanzialmente “gli stessi che compaiono nell’adulto - sottolinea Ravelli, uno dei reumatologi pediatri più noti a livello internazionale in ambito clinico, così come nella ricerca scientifica -. Febbre quotidiana elevata, intermittente, persistente per almeno 2 settimane associata a rash con eritema e macule (un’eruzione cutanea simile a quella del morbillo) con sfumature color salmone che tende ad accentuarsi con la febbre e si concentra sulle articolazioni colpite (quando compare l’artrite). Nei bambini con artrite idiopatica giovanile sistemica se si sfrega una zona della loro cute non interessata al rash si scatena la stessa eruzione. Il rash, dunque, si può innescare con queste manovre sulla cute”.
Oltre alla febbre e il rash ci sono altri sintomi con cui la malattia si manifesta: ingrossamento dei linfonodi del collo o dell'inguine; aumento di volume di fegato e milza; sierosite, la comparsa di liquido attorno a cuore, polmoni o in addome. “Raramente riscontriamo anche casi di peritonite” ricorda Ravelli.
Le cause
Le cause della malattia di Still nel bambino ad oggi sono sconosciute. “Tuttavia – sostiene Ravelli - si pensa che abbia una genesi auto-infiammatoria, ovvero che sia legata a delle mutazioni di geni coinvolti nella regolazione dei meccanismi dell’infiammazione, dell’immunità. Mutazioni che causano un’attivazione spontanea di questi fenomeni infiammatori. Dunque, si ipotizza che la malattia sia indotta da questi meccanismi auto infiammatori, quindi dal coinvolgimento dell’immunità innata, mentre la fase più avanzata, dove compare l’artrite, abbia più una connotazione autoimmune”.
Quali esami sono necessari per confermare la diagnosi?
La diagnosi di Artrite Idiopatica Giovanile è una diagnosi clinica, ossi si basa sull’attenta osservazione dei sintomi e delle manifestazioni che il bambino presenta. Ci sono degli esami di laboratorio che solitamente vengono richiesti dal proprio pediatra o dal pediatra reumatologo, ma nessuno di questi serve come screening o conferma di AIG. L’esame emocromocitometrico e gli indici infiammatori (VES e PRC) vengono solitamente richiesti in un bambino con sospetta AIG e possono essere importanti per escludere altre cause di artrite. E’ importante sottolineare che non tutti i bambini con AIG attiva presentano innalzamento degli indici di flogosi. IL Fattore Reumatoide, un anticorpo che è solitamente presente negli adulti con Artrite Reumatoide, è in rari casi positivo nei bambini con AIG (circa 5%). Il reumatologo pediatra, una volta posta la diagnosi di AIG, chiederà di eseguire Anticorpi Antinucleo (ANA). Questo esame testimonia la presenza di circolo di autoanticorpi e deve essere utilizzato solo dopo la diagnosi di AIG, tuttavia è importante sottolineare che la sua assenza non esclude tale diagnosi. Spesso i bambini son sospetta AIG vengono sottoposti ad esami strutturali, principalmente radiografie, ecografie, risonanza magnetica nucleare. Questi esami strutturali possono essere utili sia per la diagnosi differenziale (cioè per escludere altre patologie quali causa dell’artrite) che per confermare, in casi dubbi, la presenza di artrite.
La diagnosi
La diagnosi è clinica, basata quindi sulla presenza dei sintomi tipici della malattia. “Non esistono parametri diagnostici di laboratorio – conferma il direttore scientifico del Gaslini - La diagnosi si basa sulla valutazione dei sintomi che non sono specifici, e sulla distinzione da altre patologie. È una diagnosi differenziale e di esclusione. Ad esempio, per confermare che si tratti di artrite idiopatica giovanile sistemica la febbre deve durare almeno un paio di settimane, a differenza delle febbri dovute ad infezioni virali che si spengono in genere nel giro di 5 giorni. Non solo, nel caso di artrite idiopatica giovanile sistemica quando la febbre scompare il bambino appare in condizioni inaspettatamente buone. In caso di sepsi e leucemie, invece, il bambino è in condizioni cliniche deteriorate anche quando no ha più la febbre. L’artrite, invece, può comparire dopo giorni, mesi e addirittura in alcuni casi anche dopo anni”.
Secondo Ravelli l’artrite idiopatica sistemica giovanile è una malattia di cui si parla poco, “come del resto per tutte le malattie reumatiche del bambino – spiega - perché si pensa che le malattie reumatiche colpiscano solo gli adulti e gli anziani. Ma non è così”.
Terapie
“Fino a pochi anni fa l’unico farmaco efficace disponibile era il cortisone – ricorda Ravelli -. Il medico era costretto a dare cortisonici a dosaggi elevati per lungo tempo. Certamente questa terapia sopprimeva l’infiammazione ma non curava la malattia e in più esponeva il bambino ad effetti collaterali seri (osteoporosi, rallentamento della crescita, malattie del metabolismo, diabete)”.
Fortunatamente dal punto di vista delle terapie “sono stati fatti enormi passi in avanti – sottolinea il reumatologo pediatrico - con l’introduzione di farmaci che inibiscono l'interleuchina 1 e l’interleuchina 6, che sono le due citochine principalmente implicate nella patogenesi della malattia”. Le opzioni terapeutiche attuali “rappresentano una vera e propria rivoluzione. Ma questo non vuol dire che tutti i bambini rispondano a questi farmaci: un 10-15% dei piccoli pazienti, purtroppo, non risponde nemmeno ai farmaci biologici e questi sono i casi più difficili su cui bisognerà lavorare per trovare nuove strategie” conclude Ravelli.
E’ importante comprendere che il trattamento dell’AIG ha lo scopo di controllare i sintomi, abbattendo il rischio di sviluppare complicazione a lungo termine, ma non è possibile “eradicare” la malattia. Il trattamento prevede il variabile utilizzo di diversi farmaci, con un atteggiamento a passo successivi e individualizzato sulla forma di AIG e sulla risposta di ogni bambino. In generale i farmaci a disposizione del pediatra reumatologo sono:
- I sintomatici, principalmente i FANS (Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei come il naprossene) e le iniezioni intrarticolari di cortisone. Questi sono i farmaci di “prima linea” nella terapia dell’AIG e vengono utilizzati soprattutto in caso di coinvolgimento di poche articolazioni. Il cortisone sistemico (per bocca o endovena) viene utilizzato solitamente nelle forme sistemiche , mentre nelle forme oligoarticolari viene utilizzato, al minor dosaggio possibile e per breve tempo, principalmente come “terapia ponte”, cioè per prevenire l’evoluzione della malattia mentre si intraprende una terapia più specifica;
- I farmaci cosiddetti antireumatici (DMARDs), che sono in grado di inibire il processo autoimmune che genera l’artrite. Solitamente questi farmaci sono usati nelle forme poliarticolari o nelle forme oligoarticolari che non rispondono alle terapie sintomatiche. Nella maggior parte dei casi il primo farmaco utilizzato di questa categoria è il Methotrexate;
- I farmaci biologici, ossi farmaci che sono diretti specificamente contro molecole che causano infiammazione (citochine). Solitamente vengono utilizzati in bambini con AIG con mancanza/incompleta risposta ai DMARDs, o in caso di intolleranza a questi ultimi. Quando possibile il reumatologo preferisce associare i biologici ai DMARDs per aumentare l’efficacia della terapia.
Oltre alla terapia medica un contributo fondamentale per il trattamento dei bambini con AIG è dato dalla fisioterapia. Questa può essere utile all’esordio della sintomatologia per prevenire, assieme all’inizio della terapia medica, lo sviluppo di complicanze legate alla rigidità muscolare. Nel caso la diagnosi non sia precoce o si tratti di forme particolarmente aggressive e resistenti alla terapia, la fisioterapia avrà lo scopo di cercare di correggere le complicanze ( principalmente retrazioni articolari). In alcuni casi possono essere confezionati tutori che aiutino a correggere le deformità. Infine, per correggere le complicanze più gravi, può trovare spazio il ricorso alla chirurgia ortopedica. E’ importante sottolineare che negli ultimi decenni, grazie al notevole sviluppo di terapie mediche estremamente efficaci, è sempre più rara la necessità di ricorrere all’utilizzo di tutori o di chirurgia ortopedica.
Come si manifesta la malattia?
La manifestazione principale dell’AIG è proprio l’artrite, cioè infiammazione delle articolazioni, con tutti i segni e sintomi che ne derivano. I bambini affetti da tale malattia si presentano vari gradi di tumefazione dell’articolazione, che può essere associata a versamento articolare, ad aumento del termo tatto (cioè sensazione di calore della cute in corrispondenza dell’articolazione), a dolore e a limitazione del movimento. Caratteristica importante dell’AIG è la presenza di rigidità articolare, cioè l’impossibilità di estendere completamente le articolazioni. Tale sintomo compare al risveglio al mattino o dopo periodi di inattività, dura dai 30 minuti a diverse ore e migliora con il movimento. In realtà il termine AIG non indica una sola malattia ma un gruppo di malattie, che vengono così classificate:
- AIG sistemica
- AIG poliarticolare
- AIG oligoarticolare
- Artrite Psoriasica
- Artrite associata ad entesite
- Artrite indifferenziata
Le forme più frequenti sono l’AIG sistematica, poliarticolare e oligoarticoalre.
AIG Sistemica
L’AIG sistemica rappresenta circa il 10% di tutte le forme. Il termine sistemica indica che sin dall’esordio compaiono sintomi generali e non solo articolari. Il bambino con AIG sistemica tipicamente si presenta con una febbre elevata che dura da più di 2 settimane, caratterizzata da una-due puntate quotidiane, più frequentemente di sera, e spesso associata a una caratteristica eruzione cutanea. Tale eruzione si localizza al tronco, alla radice delle cosce, delle braccia e al volto ed è detta “evanescente” perché appare solitamente in concomitanza con le punte febbrili e poi scompare. L’interessamento articolare all’inizio può essere caratterizzato solo da dolori articolari (artralgie) e muscolari (mialgie), presenti soprattutto durante il picco febbrile. Con il passare dei giorni l’artrite si manifesta chiaramente coinvolgendo in genere 5 o più articolazioni. Altri sintomi sistemici sono l’ingrossamento del fegato, della milza e dei linfonodi del collo, ascelle e inguine. Infine può esserci un’infiammazione delle membrane che avvolgono il cuore (pericardite) o più raramente il polmone (pleurite). Non esistono esami diagnostici specifici, ma gli esami di laboratorio mostrano aumento dei globuli bianche, degli indici infiammatori, anemia e aumento delle piastrine, dati che testimoniano l’infiammazione sistemica presente. L’evoluzione dell’AIG sistemica è variabile: in circa la metà dei casi si ha la ricorrenza di episodi di artrite e febbre, nell’altra metà la febbre scompare, ma può persistere una forma di artrite poliarticolare di difficile gestione. In meno del %% dei pazienti si ha la persistenza sia dell’artrite che sei sintomi sistemici.
AIG Poliarticolare
Si definisce AIG poliarticolare la forma che interessa, nei primi 6 mesi di malattia, 5 o più articolazioni. Rappresenta circa il 20-25% di tutti i casi di AIG: Di solito l’interessamento è a carico sia delle grosse (es. ginocchio, caviglie, polsi) che delle piccole (es. mani e piedi) articolazioni. Se nel sangue è presente il Fattore reumatoide si parla di AIG poliarticolare Fattore Reumatoide positiva. Tale forma, che rappresenta solo il 5% di tutti i casi di AIG è caratterizzata da un’evoluzione più severe, simile all’Artrite Reumatoide FR positiva degli adulti, e se non curata precocemente può determinare danno alle articolazioni, con importante limitazione delle funzionalità. Solitamente colpisce le ragazze in età puberale.
L'AIG poliarticolare Fattore Reumatoide negativo rappresenta invece il 15-20% di tutte le forme AIG e può colpire i bambini di tutte le età con un andamento solitamente meno grave.
Agli esami di laboratorio si può riscontrare elevazione degli indici di flogosi, soprattutto quando sono coinvolte molte articolazioni, e sfumati sintomi sistemici come malessere generale e facile infaticabilità possono essere presenti. In circa il 40% dei casi si riscontra positività degli ANA.
AIG Oligoarticolare
La forma oligoarticolare è il più frequente sottotipo di AIG. Per convenzione si definisce artrite oligoarticolare una forma che coinvolga 4 o meno articolazioni nei primi 6 mesi di malattia. Se la malattia non si estende a più di 4 articolazioni anche dopo 6 mesi dall’esordio si parla di AIG oligoarticolare persistente. Nel caso vengano coinvolte più di 4 articolazioni dopo i primi 6 mesi di malattia si parla di AIG oligoarticolare estesa (c.ca il 10% dei casi). Questa distinzione può avere utilità pratica in quanto l’AIG oligoarticolare è la forma di AIG a decorso più benigno, con l’eccezione delle forma poliarticolare. Tipicamente colpisce bambini di sesso femminile ed ha esordio precoce, con un picco intorno ai 3 mesi di vita. Ma sono stati descritti casi da esordio anche nel primo anno di vita. Nella maggior parte dei casi sono interessate in maniera simmetrica le articolazioni degli arti inferiori (principalmente caviglie e ginocchia), ma virtualmente ogni articolazione può essere colpita da questa forma. Le manifestazioni cliniche sono quelle tipiche dell’infiammazione articolare, con l’esordio spesso subdolo di tumefazione articolare, con rigidità e limitazione articolare (soprattutto a risposo) e, in minor misura, dolore. Tipicamente non sonno presenti altre manifestazioni generali di accompagnamento (febbre, stanchezza, calo dell’appetito). Gli esami del sangue, compresi gli indici di infiammazione (VES e PCR), possono essere lievemente aumentati, ma nella maggior parte dei casi sono negativi. L’assenza di manifestazioni generali e di indici di infiammazione molto elevati sono fondamentali per il medico per distinguere questa forma di artrite con le forme dovute ad altre cause (es. artrite settica, ovvero dovuta ad una infezione dell’articolazione). In un a percentuale variabile dl 65% all’85% il bambino con AIG oligoarticolare presenta positività degli ANA tuttavia questo esame non deve essere utilizzato come screening o conferma della diagnosi di AIG, che deve essere clinica. I bambini con AIG oligoarticolare, soprattutto se ANA positivi, sono quelli a maggior rischio di sviluppare uveite cronica, che è la complicazione più frequente (circa 20%) dei casi. Nella maggior parte dei casi l’evoluzione delle forme di AIG oligoarticolare persistente è benigna, la malattia tende ad andare in remissione dopo pochi anni di attività e, solitamente, senza lasciar esiti. In alcuni casi è l’uveite che determina l’impatto maggiore sulla qualità di vita di questi bambini.
Artrite Psoriasica
L’artrite psoriasica è la forma di artrite associata alla psoriasi, una malattia infiammatoria della pelle. Si può parlare di artrite psoriasica anche se è affetto da tale malattia un genitore o fratello. La manifestazione più tipica è l’artrite delle dita delle mani, con gonfiore di tutto il dito (cosiddetto “a salsicciotto” o dattilite). Può essere presente anche coinvolgimento delle unghie (presenza di piccole depressioni ungueali dette “pitting” oppure distacco ungueale). Anche l’artrite psoriasica può associarsi ad uveite cronica e quindi sono necessari i controlli oculistici.
Artrite con entesite
In questa forma è tipicamente presente un interessamento delle grandi articolazioni degli arti inferiori e delle entesi. Le entesi sono i punti in cui i tendini si attaccano alle ossa. Un tipico esempio è l’interessamento del tendine d’Achille. A differenza delle altre forme è più tipico il coinvolgimento dei maschi, dopo i 6 anni d’età. Può essere complicata da uveite acuta, che a differenza della forma cronica tipica delle altre forme di AIG, si manifesta con dolore, fotofobia (cioè intolleranza alla luce), arrossamento e bruciore oculare. Tipicamente l’artrite con entesite si associa al riscontro negli esami del sangue dell’HLAB27, presente in circa il 75% dei bambini con questa forma di artrite. Alcuni di questi bambini nel corso del tempo sviluppano un coinvolgimento delle articolazioni sacro-iliache e della colonna vertebrale, in un quadro di spondiloartrite che assomiglia, per evoluzione, alle forme dell’adulto.
Il bambino con AIG può svolgere attività sportiva?
Assolutamente si. Con l’eccezione delle fasi iniziali di malattia, in cui il reumatologo può consigliare l’astensione per evitare traumi, l’attività sportiva è caldamente raccomandata nel bambino con AIG, in quanto aiuta prevenire lo sviluppo di complicanze articolari. Ad oggi bambini con AIg riescono a svolgere attività sportiva a tutti i livelli. Naturalmente il programma adatto ad ogni bambino andrà condiviso con il pediatra reumatologo.
Il bambino con AIG può frequentare normalmente la scuola?
Assolutamente si. Nelle fasi iniziali di malattia, quando questa è estremamente attiva, può essere necessario limitare l’attività scolastica o richiedere particolare attenzione da parte del corpo insegnante, ma in linea generale è fondamentale che il bambino partecipi come i suoi coetanei all’attività scolastica, in modo da non sentirsi “escluso” o “diverso”. Anche in questo caso è necessario condividere con il pediatra reumatologo, oltre che con il proprio curante ed il personale scolastico, il programma migliore per ogni bambino.
Esiste una dieta particolare per bambini con AIG?
No. E’ ovviamente consigliabile che un bambino con AIG segua una dieta ben equilibrata, adeguata all’età, come qualsiasi altro bambino. Nel caso venga assunto cortisone sistemico (per bocca o endovena)sarà consigliato di ridurre l’apporto di carboidrati e assumere molta acqua durante tale terapia.
Esistono terapie alternative?
Sui mezzi di comunicazione di massa, soprattutto internet, può capitare di trovare riferimenti a terapie alternative (diete particolari, omeopatia) per il trattamento dell’AIG. Ad oggi le uniche terapie che sono state scientificamente dimostrate come valide sono quelle delineate in questo testo.
Il bambino con AIG può eseguire le vaccinazioni?
Non esistono, in linea generale, controindicazioni al normale calendario vaccinale nel bambino con AIG. Alcune terapie che possono essere utilizzate per il trattamento dell’AIG possono controindicare il ricorso a vaccini a virus vivo/attenuato. E’ molto importante che i genitori discutano con il reumatologo pediatra il calendario vaccinale del proprio bambino. Questa discussione prenderà in considerazione anche l’utilità di eseguire annualmente la vaccinazione antiinfluenzale.
La malattia di Still nell'adulto
Febbre alta, eruzioni cutanee color rosa pallido, dolori articolari (artriti o artralgie), dolori muscolari e addominali, faringite, ingrossamento dei linfonodi, aumento di volume della milza (splenomegalia) e, talvolta, anche del fegato, pleurite e pericardite. Sono i principali sintomi della malattia di Still dell’adulto, patologia "variante sistemica" dell'artrite reumatoide. Nessuno di questi sintomi, tuttavia, è sufficiente a stabilire che si tratti della rara patologia autoinfiammatoria. Per questa ragione la diagnosi è spesso una “diagnosi di esclusione”.
“Una complicanza rara, ma grave e potenzialmente fatale, di tale malattia è la Sindrome da attivazione macrofagica (MAS) – afferma Lorenzo Dagna, Responsabile dell’Unità Operativa di Immunologia, Reumatologia, Allergologia e Malattie Rare dell’IRCCS Ospedale San Raffaele di Milano -, ovvero una patologia del sistema immunitario, derivante da un disordine delle capacità immunoregolatrici. Gli esami di laboratorio mostrano tipicamente un significativo incremento degli indici di infiammazione sistemica, una leucocitosi neutrofila (un numero eccessivo di un tipo di globuli bianchi nel sangue) e una spiccata elevazione dei valori di ferritina”.
Le cause di questa condizione, considerata come la controparte con insorgenza nell’adulto dell’artrite idiopatica giovanile sistemica, non sono ancora note. “Tuttavia – spiega Dagna – è stato ipotizzato che alcuni agenti infettivi (virus o batteri) e alcuni fattori genetici interagendo tra di loro possano avere un ruolo nella genesi di tale malattia, ma i dati sono ancora contrastanti. Di certo, sappiamo che nelle persone affette da tale malattia sono presenti elevati livelli di citochine infiammatorie, le sostanze prodotte dal sistema immunitario deputate a scatenare e ad amplificare l’infiammazione”.
La malattia di Still dell’adulto è una condizione rara. “Uno studio francese - ricorda il prof. Dagna - ha stimato un'incidenza annuale di tale malattia pari a 1,6 casi ogni milione di persone. Uomini e donne possono esserne affetti in modo simile. Esistono due fasce anagrafiche in cui l’esordio di malattia è più frequente: tra i 16 e i 25 anni e tra i 36 e i 46 anni di età. Tuttavia, sono stati segnalati pazienti con insorgenza in età anche superiore ai 70 anni”.
La gestione della malattia di Still dell'adulto è complessa già a partire dalla diagnosi, poiché nella maggior parte dei casi per poter riconoscere tale condizione è necessaria una diagnosi di esclusione. “Occorre, non solo documentare la presenza delle caratteristiche cliniche e di laboratorio della malattia – sottolinea Dagna - ma anche l’assenza di altre diagnosi che possano causare sintomi e alterazioni simili. Debbono essere in particolare escluse numerose malattie infettive, neoplastiche, autoimmuni, auto-infiammatorie e dermatologiche che possono manifestarsi in modo molto simile”. Obiettivo della terapia: controllare i segni e sintomi legati all'infiammazione, prevenire i danni agli organi coinvolti dalla malattia, minimizzando il rischio di effetti collaterali.
“In generale – conclude Dagna - il trattamento dipende dalla gravità delle manifestazioni associate alla malattia. Le forme lievi sono trattate con anti-infiammatori o basse dosi di cortisone. Le forme moderate con cortisone a dosaggi più elevati, spesso in associazione con farmaci immunosoppressori che hanno lo scopo di permettere una riduzione dei dosaggi di cortisone. In caso di fallimento di queste terapie o nelle forme più gravi di malattia, vengono impiegati farmaci biologici in grado di neutralizzare le citochine proinfiammatorie che sono massimamente responsabili della patogenesi della malattia (interleuchina-1β e interleuchina-6 in particolare). Dati recenti di letteratura sembrano suggerire l’opportunità di anticipare il trattamento con farmaci biologici, al fine di migliorare la prognosi a lungo termine della malattia”.
Lista dei centri di riferimento.
Ancona
Ospedale Pediatrico G. Salesi di Ancona
Bari
Ospedale Pediatrico Giovanni XXIII - Azienda Ospedaliero-Universitaria Consorziale-Policlinico
Bologna
Azienda Ospedaliero-Universitaria S.Orsola-Malpighi
Brescia
Clinica Pediatrica dell'Universita' di Brescia, Spedali Civili
Catania
Azienda Policlinico Università di Catania
Catanzaro
Azienda Ospedaliera di Catanzaro "Pugliese Ciaccio"
Chieti
Ospedale Policlinico - Universita' degli studi di Chieti
Firenze
Azienda Ospedaliero-Universitaria Meyer
Genova
IRCCS Istituto Giannina Gaslini
EULAR Centre of Excellence in Rheumatology 2008-2018
Lecce
Messina
Azienda Ospedaliera Universitaria Gaetano Martino Messina
Milan
Fondazione IRCCS Ca' Granda Ospedale Maggiore Policlinico
Milano
Napoli
Seconda Universita' degli Studi di Napoli
Napoli
Pediatrico Santobono-Pausilipon
Napoli
Universita' di Napoli Federico II
Padova
Palermo
Pisa
Ospedale Santa Chiara, Università di Pisa
Ravenna
Reggio Emilia
Arcispedale Santa Maria Nuova Reggio Emilia
Rivoli, Torino
Ospedale degli Infermi di Rivoli
Roma
Università Cattolica Sacro Cuore
Roma
Roma
Ospedale Pediatrico Bambino Gesù
Scafati (SA)
Torino
Clinica Pediatrica Universita' di Torino
Verona
Artrite reumatoide - Dr. Marco Cattalini, Dr.ssa Francesca Ricci, Dr.ssa Ilaria Parissenti - U.O. Reumatologia Immunologica Clinica ASST Spedali Civili di Brescia. - Prof. Angelo Ravelli - Direttore Scientifico dell’Irccs Istituto Gaslini di Genova.
sito printo.it - Gennaio 2022
