ARTRITE REUMATOIDE E POLMONE 

MANIFESTAZIONI POLMONARI

Secondo l'Arthritis Foundation, fino al 30% delle persone con artrite reumatoide, può sviluppare una qualche forma di malattia polmonare, tra cui la pleurite, la fibrosi polmonare e i noduli polmonari. Le manifestazioni polmonari dell'artrite, comprendono anche malattie come la bronchiolite follicolare costrittiva. Comune nelle persone con fattore reumatoide positivo e malattia articolare attiva, i loro sintomi sono caratterizzati da mancanza di respiro (dispnea) e tosse secca.

L’impegno polmonare, in corso di artrite reumatoide è stato descritto per la prima volta nel 1948 e successivamente studiato da Cudkowicz. Alcune manifestazioni polmonari sono tipiche della malattia altre possono dipendere dai trattamenti. La bronchite cronica dovuta al fumo è la causa più comune dei sintomi respiratori riportati dai pazienti con AR.

• Pleurite reumatoide;
• Fibrosi polmonare interstiziale diffusa;
• Noduli reumatoidi;
• Fibrosi polmonare apicale;
• Bronchiolite obliterante;
• Bronchiolite obliterante con polmonite organizzata.

Per pleurite si intende una infiammazione acuta o cronica della pleura, membrana composta da due foglietti di cui uno riveste la superficie esterna di ambedue i polmoni e l'altro che tappezza l'interno della cavità toracica. Se si forma del liquido si parla di versamento pleurico.

PLEURITE REUMATOIDE

Clinicamente non particolarmente frequente (1-5%). Più frequente nel sesso maschile. Molte volte asintomatica si può presentare con dolore toracico laterale basso, tosse e dispnea per lo più monolaterale. Guarisce per lo più nell’arco di tre mesi spontaneamente o per effetto di dosaggi moderati di steroide (25-30 mg prednisone/die). A volte si prolunga per più mesi e può evolvere verso la pachipleurite costrittiva o si trasforma in pleurite purulenta o in piopneumotorace.

CARATTERISTICHE DEL VERSAMENTO PLEURICO

Aspetto macroscopico:

• giallo, trasparente o opalescente.

Numero cellule:

• 1000-5000/mm3.

Formula:

• predominanza di linfociti o polinucleati neutrofili a seconda dei casi, a volte con eosinofili.

Citologia:

• cellule giganti multinucleate arrotondate acrofagi multinucleati allungati a cometa o a girino;
• cellule necrotiche;
• ragociti (aspecifici);
• cristalli di colesterolo (versamenti -cronici, chilosiformi);
• assenza di cellule mesoteliali.

Batteriologia:

• negativa

Biochimica:

• essudato: proteine >33g/l
• LDH
• glucosio (0-15 mmol/l)
• pH<7.2

Immunologia:

• presenza di immunocomplessi;
• presenza di fattori reumatoidi (incostanti);
• diminuzione del complemento totale e del C4.

FIBROSI POLMONARE

La fibrosi polmonare è una malattia cronica progressiva che si manifesta in genere in età adulta (fra i 40 e gli 80 anni) e colpisce più spesso gli uomini che le donne. È caratterizzata dalla progressiva perdita di elasticità dei polmoni per la sostituzione del normale tessuto polmonare con tessuto fibrotico, e fa parte del gruppo delle interstiziopatie polmonari, che colpiscono l’interstizio, ovvero lo spazio tra gli alveoli polmonari e i vasi che portano il sangue ossigenato. La sua forma più comune è quella idiopatica, cioè senza una causa conosciuta, ma può anche essere secondaria a malattie reumatologiche. Abbiamo approfondito quest'ultima associazione con il prof. Marco Matucci Cerinic, Ordinario di Reumatologia presso l'Università degli Studi di Firenze.

Professore, qual è il collegamento tra fibrosi polmonare e malattie reumatiche?

“In alcune malattie reumatiche si può verificare un interessamento polmonare interstiziale, che in determinati casi può avere una progressione molto rapida e infausta. Le malattie che possono essere caratterizzate da queste complicazioni sono da una parte l'artrite reumatoide, che però non è una malattia rara, e dall'altra malattie rare come la sclerosi sistemica (chiamata anche sclerodermia) e le miositi, ovvero le malattie infiammatorie del muscolo, specialmente nella forma da anticorpi antisintetasi”.

Come avviene l’inquadramento diagnostico di questi pazienti?

“La diagnosi di queste condizioni è abbastanza complessa. Prima di tutto si effettuano dei test della funzione polmonare, e se rileviamo delle alterazioni si procede con la TAC del polmone, che permette di vedere le immagini e quindi la morfologia dell'interessamento polmonare. Un'altra indagine utile è il lavaggio bronco alveolare, che permette un'accurata diagnosi differenziale con altre patologie”.

È possibile una diagnosi precoce per i soggetti che sviluppano una complicanza polmonare?

“La diagnosi precoce per la sclerosi sistemica e per le miositi si esegue tramite un regolare screening. Nelle fasi precoci abitualmente asintomatiche si basa su controlli effettuati una volta l'anno, che consistono in prove della funzione respiratoria, e poi nei casi necessari sulla TAC. Per questi casi è stato proposto anche l'uso dell'ecografia polmonare, che si è mostrata utile per identificare proprio quei pazienti che presentano alterazioni e destinati alla TAC, evitando agli altri normali di essere sottoposti a radiazioni. Grazie a queste indagini è possibile diagnosticare la malattia prima della comparsa dei sintomi”.

Per gestire l'associazione fra queste due malattie è necessario un team multidisciplinare?

“La collaborazione multidisciplinare è molto importante e in questo caso avviene fra il reumatologo e lo pneumologo. È essenziale che nel corso delle sedute multidisciplinari queste due figure analizzino insieme i casi clinici e si confrontino, in modo da poter prendere le decisioni migliori per il paziente”.

FIBROSI POLMONARE INTERSTIZIALE DIFFUSA

Complica maggiormente le AR dei pazienti di sesso maschile. Si traduce clinicamente in dispnea progressiva a volte associata a tosse o dolori toracici. L’ascultazione del torace rileva crepitii bibasali.

La radiologia convenzionale rileva opacità micronodulari o cotonose predominanti alle basi. La TAC, più sensibile della radiologia convenzionale mostra opacità lineari o a vetro smerigliato, micronodulia, aspetto a favo d’api.

NODULI POLMONARI

• Rari;
• Più frequenti nelle AR maschili sieropositive e in associazione ai noduli sottocutanei;
• Possono eccezionalmente precedere l’artrite;
• Alla radiologia convenzionale e alla TAC si presentano come una o più piccole opacità arrotondate od ovalari;
• Possono rimanere immutati per anni, scomparire, estendersi, confluire o scavarsi;
• In particolare se isolati pongono problema di diagnostica differenziale con la tubercolosi e le neoplasie;
• L’associazione con la silicosi costituisce un quadro caratteristico (sindrome di Caplan).

FIBROSI POLMONARE APICALE

Qualche rara segnalazione. La si osserva anche nella spondilite anchilosante (opacità interstiziali a volte con immagini bollose o opacità nodulari). Da differenziare dalla tubercolosi o da una infezione da micobatterio atipico. Può corrispondere rara a confluenza di noduli reumatoidi escavati.

BRONCHIOLITE OBLITERANTE

Molto rara. Si osserva in particolare nei pazienti trattati con penicillamina ed in qualche caso in pazienti trattati con sali d’oro. Si manifesta con dispnea (difficoltà a respirare) a volte brutale, rapidamente evolutiva. La radiografia mostra una “distensione” polmonare e a volte un infiltrato micronodulare (meglio la TAC). Nel dubbio è necessaria l’indagine bioptica trans-bronchiale o chirurgica.

BRONCHIOLITE OBLITERANTE CON POLMONITE ORGANIZZATA

Molto rara: 20 casi segnalati fino al 2000. Colpisce preferibilmente il sesso femminile, in particolare intorno ai 50-60 anni. Può presentarsi prima delle manifestazioni articolari. Si manifesta con una dispnea rapidamente progressiva nell’arco di 3-4 mesi con tosse non produttiva (senza catarro). La radiologia convenzionale, meglio la TAC, rileva infiltrati polmonari, in genere bilaterali a predominate disposizione ai lobi inferiori in sede periferica. Questi infiltrati, a volte migranti, evolvono a poussées.

ALTRE MANIFESTAZIONI

• Dilatazioni bronchiali;
• Ipertensione arteriosa polmonare;
• Sindrome pneumo-renale;
• Alterazione della motilità della gabbia toracica.

Artrite reumatoide - Redazione Reumatoide.it - Aprile 2021