ARTRITE REUMATOIDE - ORTOPEDIA 

Vi sono casi di alcune malattie reumatiche in particolare nell'Artrite Reumatoide avanzata in cui la tecnica chirurgica mini invasiva, ad esempio nella sinovialectomia, cioè l’asportazione della membrana sinoviale, non è sufficiente perché le giunture sono troppo rovinate. Si arriva così a dover sostituire l’articolazione naturale con una artificiale, metallica: in pratica con una protesi articolare. 

Sebbene questa soluzione rimanga un’intervento da riservare a quelle persone che non traggono più giovamento dalle cure mediche e fisiche, si tende a ricorrere all’operazione prima che le articolazioni siano troppo compromesse, con atrofia muscolare ed eccessiva rigidità. Queste condizioni richiederebbero, infatti una riabilitazione molto lunga, a volte con risultati parziali. Le artrosi e le Artriti sono le patologie che più spesso fanno ricorrere alla chirurgia protesica. Le protesi articolari che si utilizzano oggi sono costituite da materiali frutto di tecnologie avanzatissime: leghe di titanio, acciai speciali, ceramiche che offrono risultati fino a qualche anno fa impensabili. Nei centri ortopedici più all’avanguardia si usano, quando necessario, protesi modulari e fatte su misura, in modo da adattarle anche alle forme più strane dell’osso su cui vanno impiantate.

L’intervento consente di eliminare il dolore e di riacquistare la funzione dell’articolazione. La degenza media di un intervento protesico all’anca o al ginocchio è di circa 15 giorni. Quando viene dimesso l’operato deve camminare con le stampelle per un mese o due, appoggiando da subito l’arto in cui è stata impiantata la protesi. Deve sottoporsi a fisioterapia, dapprima in palestra: poi può proseguire ambulatorialmente o al proprio domicilio. Obbiettivo della terapia riabilitativa sono il rinforzo muscolare e la mobilità articolare. 

PROTESI CHIRURGICHE

La chirurgia rappresenta una delle più importanti innovazioni degli ultimi 25 anni per il trattamento dell'artrosi. Le tecniche sono senz'altro efficaci, gli studi, infatti, riportano che almeno nell'80% dei casi i pazienti ottengono un buon risultato nel ristabilire la funzionalità della parte coinvolta e nel ridurre il dolore, con risultati che durano tra i 10 e i 25 anni. Non va però dimenticato che rappresenta la terapia d'elezione solo qualora l'articolazione sia gravemente danneggiata. La chirurgia infatti, quella protesica soprattutto, porta con sé una serie di rischi legati per esempio a potenziali infezioni. Ma c'è di più. La riabilitazione comporta tempi lunghi, anche 2 o 3 mesi, condizionando inevitabilmente la vita del paziente.

Esistono comunque vari gradi nell'intervento chirurgico: si va da interventi più marginali che si limitano a "levigare" o riposizionare le ossa fino a interventi più demolitivi quali l'inserzione di protesi, giunture artificiali, per sostituire le articolazioni sofferenti o la rimozione di pezzi liberi di cartilagine o di osso per migliorare la funzionalità.

La procedura di uso più comune riguarda l'inserzione di protesi, in particolare all'anca o al ginocchio, la cosiddetta artroplastica, che rappresenta l'80% degli interventi eseguiti per artrosi. 

ARTROPLASTICA

Oggi le operazioni di questo tipo sono sicuramente molto numerose soprattutto quelle a carico dell'anca seguite da quelle al ginocchio. Più difficilmente questi interventi riguardano articolazioni come quelle della spalla o del gomito. Ma chi può essere sottoposto a questo tipo di intervento? Le due condizioni principali riguardano il dolore spiccato e la difficoltà nell'articolare movimenti compreso il semplice camminare. Non sono buoni candidati a questo tipo di intervento i soggetti con gravi problemi di tipo mentale, emotivo o neurologico o pazienti con osteoporosi severa o ancora soggetti con un generale stato di debilitazione dovuto a condizioni patologiche e infine pazienti in grave sovrappeso. Qualsiasi tipo di infezione deve essere debellata prima di affrontare l'intervento che comunque i chirurghi tendono a posticipare nei pazienti giovani per l'alta probabilità di dover ripetere l'intervento in un lasso di tempo ridotto. 

L'intervento

Alcune precauzioni facoltative prima dell'intervento sono: donare sangue in modo da poterne disporre se l'intervento lo richiedesse, interrompere qualsiasi terapia farmacologica, intraprendere un'attività fisica per velocizzare il recupero post-operatorio, stabilire infine un piano di lavoro per la riabilitazione. Nell'introduzione della protesi dell'anca il chirurgo rimuove l'articolazione sferoidale che tiene unite la pelvi e il femore e la sostituisce con una articolazione artificiale. La protesi si compone di due parti: un dispositivo a forma di tazzina che si adatta alla cavità dell'anca, che è stata rimossa, e un'asta metallica con una testa sferica, a sua volta metallica lucida all'estremità che è inserita nello stretto centro del femore. Il tutto è posizionato in modo tale da formare una nuova giuntura ed è attaccato alle ossa adiacenti attraverso due metodi principali. Si può usare un cemento a base di polimetil metacrilato oppure la protesi stessa può essere fatta di un materiale poroso che permetta alle ossa di aderire al dispositivo. Il secondo sistema è relativamente nuovo ma secondo le "autorità mediche" destinato a durare, anche se in un terzo degli interventi di questo tipo produce dolore femorale. Molti chirurghi preferiscono questo sistema per i pazienti sotto i 65 anni, che potrebbero tornare sotto i ferri nel corso degli anni, mentre nei pazienti più anziani si utilizza il primo metodo in virtù della loro minor solidità ossea. Per quel che riguarda la protesi del ginocchio le modalità sono analoghe, le estremità ossee e cartilaginee danneggiate sono sostituite con superfici metalliche o plastiche che si modellino in modo da ridare al ginocchio mobilità e funzionalità. I materiali di uso più comune sono : acciaio inossidabile, leghe di cromo e cobalto o titanio, i materiali plastici invece devono necessariamente essere durevoli e resistenti all'umidità. 

Complicazioni

Le possibili complicazioni riguardano anzitutto l'elevato rischio di fenomeni trombotici a carico della circolazione venosa. Questi episodi possono essere determinati in particolare dalla diminuita mobilità con conseguente compromissione del flusso sanguigno. Deve preoccupare un dolore diffuso nell'area del polpaccio o del femore. Per evitare questa eventualità è buona norma sottoporsi ad una terapia anticoagulante utilizzando warfarin o eparina a basso peso molecolare (LMWH), in alternativa si può ricorrere a calze elastiche, a esercizi per ripristinare il normale flusso sanguigno o infine a particolari scarponi anatomici che pieni d'aria hanno un effetto compressivo sui muscoli delle gambe. Un altro problema riguarda le infezioni che si possono verificare sulla ferita o in profondità nell'area della protesi, e si manifestano generalmente presto ma si possono presentare anche anni dopo. Riguardano l'1% di questo tipo di operazioni e nel caso si verifichino diventa necessario rimuovere l'impianto per trattare l'infezione e quindi rimettere una nuova protesi. Un altro fenomeno è la lussazione dell'anca che può essere risistemata anche senza intervento chirurgico, utilizzando un sostegno temporaneo. Un'altra eventualità riguarda il logorio della protesi o, eventualità piuttosto rara, la rottura della protesi stessa. Infine può sopraggiungere danno nervoso nella zona dell'intervento ma anche questa è un'eventualità piuttosto improbabile. Statistiche recenti riportano che il 9% delle protesi si indebolisce dopo cinque anni, il 20% dopo una decina e il 31% dopo 15 anni. Però, i dati sugli interventi più recenti hanno mostrato risultati migliori, con la percentuale dopo i cinque anni che scende fino al 2%. Tra i due tipi di intervento quello al ginocchio ha, seppur di poco, migliori risultati nel tempo. La durata temporale dipende da aspetti quali lo stile di vita e i carichi cui è sottoposta la giuntura, il peso corporeo e fattori inerenti alla buona qualità del "rattoppo". Un aspetto da non trascurare tra i pazienti soggetti a questo intervento riguarda la necessità di assumere antibiotici prima di qualsiasi intervento dentale. Può succedere infatti che i batteri si introducano nel flusso sanguigno andando a danneggiare le zone che circondano le giunture artificiali. L'eventualità di un secondo intervento di questo tipo, infine, amplifica le potenziali complicazioni anche solo per l'invecchiamento dei pazienti e la loro conseguente maggior vulnerabilità.

Rieducazione

Prescindendo dall'abilità del chirurgo e dalla condizione di base del paziente il successo dell'operazione dipende molto dal tipo e dalla quantità di attività che l'articolazione svolge dopo l'intervento. A molti pazienti bastano sei settimane per ricostruire il muscolo e rafforzare i legamenti circostanti. Alcuni studi sostengono che quanto maggiore è il tempismo nel riprendere l'attività più rapidi saranno i tempi di recupero, che comunque rimangono più lunghi e faticosi per i pazienti operati al ginocchio. Molti pazienti che hanno subito l'intervento di protesi dell'anca escono dall'ospedale entro una settimana e nel giro di 2-4 settimane possono riprendere la deambulazione con le stampelle, recuperando pienamente nel giro di 3 mesi. I pazienti possono salire le scale e camminare a lungo mentre non possono correre, la mobilità dell'articolazione artificiale è infatti piuttosto limitata. Le protesi dell'anca per esempio non permettono una flessione oltre i 90° sicché i pazienti devono imparare nuove modalità per svolgere attività che richiedano di piegarsi come per esempio allacciarsi le scarpe. Il ginocchio "artificiale" consente invece mobilità fino ai 110°. Si tratta comunque di un intervento fondamentale soprattutto per i più anziani, garantendo una migliore qualità di vita piuttosto duratura nel tempo. Le tecniche e i materiali utilizzati sono tra l'altro in costante evoluzione grazie alla fruttuosa collaborazione tra chirurghi ortopedici e ingegneri.

L'intervento di artroplastica, come accennato nell'introduzione, non è comunque il solo tra gli altri interventi chirurgici, pur essendo il più rilevante soprattutto tra i pazienti più anziani. Nei giovani invece non rappresenta l'intervento ideale anche solo per la necessità di ripeterlo nel corso degli anni. In questi casi vanno prese in considerazione procedure alternative sempre in ambito chirurgico.

OSTEOTOMIA

Dal punto di vista chirurgico è un intervento più conservativo che consente di eliminare eccessivi carichi e può garantire sollievo nei pazienti con fenomeni artrosici all'anca e alle ginocchia. Si tratta di una procedura sperimentata soprattutto per le ginocchia che richiedano un riallineamento, allentando la pressione sull'area danneggiata della giuntura. Il ginocchio che può essere valgo o varo (ossia deviato verso l'esterno o verso l'interno), viene aperto e si procede ad un rimodellamento osseo con spostamento laterale del materiale accumulatosi che è responsabile del dolore e dell'infiammazione. Il buon risultato dell'operazione si verifica dal grado di allineamento dell'arto e della giuntura. L'osteotomia allevia il dolore anche per l'aumentata competenza tecnica che ha reso l'intervento meno invasivo, cosa che permette un immediato recupero del movimento ed un carico parziale con stampelle fin dal primo giorno. Le stampelle vengono utilizzate per circa due mesi. Prima di concedere il carico completo è indispensabile un controllo radiografico per constatare l'avvenuta consolidazione dell'osteotomia. Eventuali complicazioni postoperatorie riguardano proprio la consolidazione che può ritardare con rischio di fratture post-traumatiche. Si tratta comunque di una tecnica sicuramente agevole che permette di ottenere una precisa correzione della deformità. Tra l'altro la fissazione stabile dell'osteotomia evita l'immobilizzazione postoperatoria consentendo un rapido recupero del movimento. 

ARTROSCOPIA

L'artroscopia ha rivoluzionato il trattamento dei traumi articolari. Con l'aiuto di un artroscopio il chirurgo può facilmente esaminare, fare la diagnosi e curare problemi articolari prima più difficili da identificare e trattare. Si tratta di un intervento di rimozione di frammenti cartilaginei liberi a azione preventiva su un eventuale blocco articolare e di sollievo dal dolore. Non è limitata solo al ginocchio ma è altrettanto comune alla spalla e alla caviglia; più rara quella del polso, del gomito e di altre piccole articolazioni. Dal punto di vista tecnico il chirurgo inserisce l'artroscopio (che permette di vedere la giuntura) nell'articolazione attraverso una piccolissima incisione chiamata porta. Altre piccole porte serviranno per inserire gli strumenti necessari per eseguire l'intervento. Il chirurgo potrà così diagnosticare e risolvere problemi relativi ad una vasta quantità di patologie (lesioni del menisco, cartilaginee legamentose…), eliminando i frammenti cartilaginei e ossei che causano dolore e infiammazione. Questo tipo di intervento permette un miglior risultato funzionale ed estetico, riduce la traumaticità dell'intervento e permette un rapido recupero dell'articolazione. L'artroscopia viene effettuata in anestesia locale o totale a seconda della gravità del problema, eventuali complicazioni, peraltro piuttosto rare, possono riguardare infezioni o problemi circolatori come flebiti, gonfiori o emorragie. Nel decorso postoperatorio il dolore è limitato mentre l'incisione impiega anche parecchi giorni a rimarginarsi, bisogna però attendere perché l'articolazione si riabiliti del tutto attraverso un programma di esercizi rieducativi che velocizzano i tempi.

LAVAGGIO ARTROSCOPICO

Quest'operazione viene effettuata soprattutto alle ginocchia tramite soluzione salina. L'azione è sintomatica con eliminazione di frammenti cartilaginei e altri detriti responsabili dell'infiammazione, l'efficacia dura alcuni mesi ed è un intervento valido soprattutto per i pazienti che mal tollerano analgesici, antiinfiammatori non steroidei o iniezioni steroidee intraarticolari.

CONDROPLASTICA

Si tratta di un intervento sempre più diffuso anche se ancora mancano studi accertati sulla sua efficacia. La tecnica è utilizzata per le lesioni del ginocchio ma sembra offrire speranze per il trattamento dell'artrite. La procedura comporta un'operazione artroscopica, utilizzata per rimuovere la cartilagine nelle zone erose, seguita dal prelievo di tessuto sano. Le cellule cartilaginee prelevate, i condrociti, vengono poi coltivate in laboratorio per due settimane. Il tessuto viene quindi reimpiantato nella giuntura dove stimola la rigenerazione del tessuto danneggiato. La nuova cartilagine non sarà comunque mai all'altezza della normale cartilagine articolare. Il decorso postoperatorio, dopo una breve ospedalizzazione, comporta un periodo di rieducazione, con esercizi di rafforzamento muscolare e supporto ambulatoriale per un periodo tra le 6 e le 12 settimane. L'operazione è stata sperimentata in Svezia su pazienti giovani, con problemi alle ginocchia, a scopo preventivo su fenomeni artrosici, ma è da escludere qualsiasi beneficio sui pazienti anziani.

Vedi anche nella Sezione "Filmati A.I.R.A. ODV" la relazione del Dr. Viganò Roberto dedicata alla chirurgia delle malattie reumatiche.

Artrite reumatoide - Redazione Reumatoide.it - Luglio 2020